Formulaire de demande - Riaz page de test You must have JavaScript enabled to use this form. Médecin demandeur Nom Prénom Téléphone Mail Information de base Motif Délai souhaité Patient Nom Prénom Sexe F M Date de naissance Date de naissance: Année Année190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022 Date de naissance: Mois MoisJanFévMarAvrMaiJunJulAoûSepOctNovDéc Date de naissance: Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Téléphone Mail Geste technique Objectif du traitement - Sélectionner -DiagnostiqueÉvacuateurAutre Ponction - Sélectionner -Ponction pleuralePonction d’ascitePonction lombaireAutre Côté - Sélectionner -DroiteGauche Si autre Anti-agrégant / coagulant - Sélectionner -AspirinePlavix/BriliqueDOACAVKAutreAucun Si autre INR PTT (sec) Thrombocytes (en G/l) Demandes d'analyses spécifiques sur le liquide ou remarque Pièce(s) jointe(s) Click on the folder to open it select or drag and drop your folder here.TXT RTF PDF DOC DOCX ODT PPT PPTX ODP XLS XLSX ODS (maximum file size of 64 Mo.) Message d'avertissement Le patient doit se présenter avec une ordonnance signée ou merci de l'ajouter en pièce jointe CAPTCHA