Formulaire de demande - Riaz DE Page de test DE You must have JavaScript enabled to use this form. Zuweiser Name Vorname Telefon E-Mail Angaben Zuweisungsgrund Gewünschte Frist Patient/in Name Vorname Geschlecht W W Geburtsdatum Geburtsdatum: Jahr Jahr190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022 Geburtsdatum: Monat MonatJanFebMärAprMaiJunJulAugSepOktNovDez Geburtsdatum: Tag Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Telefon E-Mail Technische Massnahme Behandlungsziel - Auswählen -DiagnostiqueÉvacuateurAutre Punktion - Auswählen -PleuralpunktionAszitespunktionLumbalpunktionAndere Eingriffsseite - Auswählen -RechtsLinks Wenn andere Antiaggregation / Antikoagulation - Auswählen -AspirinPlavix/BriliqueDOAKAVKAndereKeine Wenn andere INR PTT (Sek.) Thrombozyten [G/l] Anmerkungen Anhang Click on the folder to open it select or drag and drop your folder here.TXT RTF PDF DOC DOCX ODT PPT PPTX ODP XLS XLSX ODS (maximum file size of 64 MB.) Warnmeldung Die Patientin/der Patient muss die unterschriebene Verordnung mitbringen oder Sie fügen sie als Anhang bei. CAPTCHA Diese Sicherheitsfrage überprüft, ob Sie ein menschlicher Besucher sind und verhindert automatisches Spamming.