Une nouvelle Chambre des erreurs, développée avec l’HFR
Afin d’encourager l’utilisation des Chambres des erreurs dans les hôpitaux et autres lieux de soins, la fondation suisse Sécurité des patients propose des scénarios tous prêts. Souhaitant en rajouter un de plus à sa liste et ayant constaté l’engagement fort de l’HFR en faveur de la sécurité des patientes et des patients, elle a sollicité le concours de nos spécialistes pour développer une nouvelle Chambre des erreurs en obstétrique.
Proposer aux hôpitaux et autres lieux de soins des scénarios de Chambres des erreurs est l’une des missions de la Fondation Sécurité des patients Suisse. Elle met déjà à disposition des guides d’utilisation pour six scénarios différents (médecine interne, orthopédie, chirurgie cardiaque, gériatrie, pédiatrie et salle de préparation des médicaments).
Ces guides comprennent la présentation fictive du ou de la patiente ; la liste du matériel nécessaire pour la préparation des erreurs ; la liste des erreurs ; les instructions pour les participant-e-s ; la fiche de relevé des erreurs et la fiche de solutions. Pour les élaborer de façon à ce qu’ils soient aussi proches que possible de la réalité, la Fondation s’entoure d’expertes et experts du domaine, de toute la Suisse.
Ayant remarqué l’action menée l’an passé par l’HFR lors de la Semaine d’action pour la sécurité des patients, elle a sollicité le concours de nos spécialistes fribourgeois pour l’élaboration d’un nouveau scénario dédié à une Chambre des erreurs en obstétrique.
« Chaque année, nous proposons plusieurs Chambres des erreurs durant cette semaine thématique », précise Noëlie Vasse, responsable Formation continue au Centre de formation des soins (CFS) et coordinatrice du projet avec Sébastien Molliet (ICLS) et Thierry Bée (ICUS). « En 2025, grâce à la collaboration entre le CFS, les infirmiers et infirmières cliniciennes spécialisées, le Service qualité et avec le soutien actif des infirmiers et infirmières clinicien-ne-s ainsi que des médecins, nous avons proposé dix chambres des erreurs sur l’ensemble des sites de l’hôpital. »
Cet engagement fort et collectif de l’HFR pour la sécurité des patient-e-s en fait ainsi un partenaire pilote idéal pour cette nouvelle Chambre des erreurs en obstétrique.
Ainsi, après validations hiérarchiques, c’est avec enthousiasme qu’un groupe de sage-femmes (Charlotte Bole-Feysot, Manuela Duarte Lopes, Elise Ruffieux, Sandrine Verdon et Thierry Bée), infirmière clinicienne en néonatologie (Anne-Catherine Seidel) et médecins (Dre Laureline Barrielle, néonatologue et Christina Stamm, gynécologue obstétricienne) se sont réunis début mars, une demi-journée, afin de mettre en commun leur expertise. Le groupe de travail a identifié les sources d’erreurs ainsi que les risques typiques en obstétrique susceptibles d’avoir un impact sur la sécurité des patient-e-s. La Fondation va maintenant élaborer le scénario, en les intégrant ces éléments dans des cas de patientes fictives qui figureront dans le nouveau guide.
La seconde étape pour l’HFR consistera à tester le scénario. « Nous allons élaborer une Chambre des erreurs sur la base du guide puis des collaborateurs et collaboratrices des services de gynécologie-obstétrique et néonatologie viendront s’y immerger, indique Noëlie Vasse. Nous pourrons alors faire un retour à la Fondation des adaptations éventuellement nécessaires. L’objectif est que le guide soit à disposition de toutes les institutions suisses début 2027. »
Une Chambre des erreurs est un lieu de formation immersif, dans lequel le personnel médico-soignant teste ses réflexes, renforce sa vigilance et anticipe les risques.
Dans des salles aménagées de manière réaliste en fonction du scénario choisi, des situations fictives impliquant des patient-e-s sont mises en scène avec une série d’erreurs et de risques spécifiques, par exemple une poche urinaire accrochée trop haut, un distributeur de désinfectant vide ou la prescription d’un médicament en dépit d’une allergie documentée.
Les équipes ont pour tâche de les identifier, dans un temps imparti. Au cours du débriefing qui suit, les erreurs sont analysées et discutées en groupe, dans une démarche non-pénalisante, permettant ainsi de promouvoir une culture positive de l’erreur.
