Neuer, vom HFR mitentwickelter «Room of Horrors»
Um den Einsatz von «Rooms of Horrors» in Spitälern und anderen Gesundheitseinrichtungen zu fördern, bietet die Stiftung Patientensicherheit Schweiz bereits mehrere einsatzbereite Szenarien an. Nun soll die Liste um ein weiteres Szenario ergänzt werden. Da das HFR sich bereits in der Vergangenheit stark für die Sicherheit seiner Patientinnen und Patienten einsetzte, bat die Stiftung unsere Spezialistinnen und Spezialisten um Unterstützung bei der Entwicklung eines neuen «Room of Horrors» im Bereich Geburtshilfe.
Es gehört zu den Aufgaben der Stiftung Patientensicherheit Schweiz, Spitälern und anderen Gesundheitseinrichtungen «Room of Horrors»-Szenarien bereitzustellen. Im Manual für Spitäler stellt sie bereits sechs verschiedene Szenarien zur Verfügung (Innere Medizin, Orthopädie, Herzchirurgie, Geriatrie, Pädiatrie und Richteraum Medikamente).
Das Manual umfasst die Beschreibung eines fiktiven Patientenbeispiels, eine Materialliste zum Vorbereiten der Fehler, eine Fehlerliste, eine Anleitung für die Teilnehmenden, eine Vorlage zur Fehlererfassung sowie ein Lösungsblatt. Um die Szenarien so realitätsnah wie möglich zu gestalten, arbeitet die Stiftung Patientensicherheit Schweiz mit Expertinnen und Experten der entsprechenden Fachgebiete aus der ganzen Schweiz zusammen.
Nachdem sie auf den Einsatz des HFR während der letztjährigen Aktionswoche Patientensicherheit aufmerksam wurde, bat die Stiftung unsere Freiburger Spezialistinnen und Spezialisten um Unterstützung bei der Ausarbeitung eines neuen «Room of Horrors»-Szenarios im Bereich Geburtshilfe.
«Jedes Jahr bieten wir anlässlich dieser Aktionswoche verschiedene ‹Rooms of Horrors› an», erläutert Noëlie Vasse, Leiterin Weiterbildung am Berufsbildungszentrum Pflege (BBZ), die sich die Projektleitung mit Sébastien Molliet, spezialisierter Pflegeexperte, und Thierry Bée, Stationsleiter, teilt. «Im Jahr 2025 hatten wir, dank der Zusammenarbeit zwischen dem BBZ, den spezialisierten Pflegeexpertinnen und -experten, der Abteilung Qualitätsmanagement sowie der aktiven Unterstützung der Fachexpertinnen und -experten Pflege und der Ärztinnen und Ärzte, über alle HFR-Standorte hinweg zehn ‹Rooms of Horrors› auf dem Programm.»
Dieses starke und kollektive Engagement des HFR für die Patientensicherheit macht es zum idealen Pilotpartner für den neuen «Room of Horror» im Bereich Geburtshilfe.
So setzten sich Ende März, nachdem die Vorgesetzten grünes Licht gegeben hatten, eine Gruppe von Hebammen (Charlotte Bole-Feysot, Manuela Duarte Lopes, Elise Ruffieux, Sandrine Verdon und Thierry Bée), eine in Neonatologie spezialisierte Fachexpertin Pflege (Anne-Catherine Seidel) sowie Dr. med. Laureline Barrielle, Fachärztin für Neonatologie, und Christina Stamm, Fachärztin Gynäkologie und Geburtshilfe, einen halben Tag zusammen, um ihr Fachwissen zu bündeln. In einem ersten Schritt wurden von der Arbeitsgruppe mögliche Fehlerquellen und typische Gefahren in der Geburtshilfe identifiziert, die sich nachteilig auf die Patientensicherheit auswirken können. Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz wird nun die gesammelten Elemente in fiktive Patientenbeispiele einbauen und ein neues Szenario erarbeiten.
Dieses wird vom HFR in einem zweiten Schritt getestet. «Wir werden auf Grundlage des Szenarios einen ‹Room of Horror› einrichten. In diesen werden Mitarbeitende der Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe sowie der Abteilung Neonatologie eintauchen», erklärt Noëlie Vasse. «So werden wir der Stiftung Rückmeldungen zu möglichen Anpassungen geben können. Ziel ist es, das neue Szenario allen Schweizer Gesundheitseinrichtungen Anfang 2027 zur Verfügung zu stellen.»
Ein «Room of Horrors» ist ein interaktiver Lernort, in dem das medizinisch-pflegerische Personal seine Aufmerksamkeit testet, seine Wachsamkeit trainiert und für Risiken sensibilisiert wird.
In Räumen, die einem gewählten Szenario entsprechend realitätsnah eingerichtet sind, werden fiktive Patientenbeispiele mit einer Reihe von spezifischen Fehlern und Gefahren nachgestellt (z. B. Harnkatheter, der zu hoch hängt, leerer Desinfektionsmittelspender oder Verordnung eines Medikaments bei gleichzeitigem Hinweis auf eine Medikamentenallergie).
Die Teams haben die Aufgabe, diese Fehler und Gefahren in einer vorgegebenen Zeit zu erkennen. In der anschliessenden Nachbesprechung werden die Fehler in der Gruppe auf konstruktive Weise analysiert und diskutiert, wodurch eine positive Fehlerkultur gefördert wird.
